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纪录医学 叙述生死——医疗纪录片《人间世》热播
来源:中国科学报      作者:胡珉琦      2016年08月05日       
摘要:尽管这部纪录片更多讲述的不是治愈的故事,但是,纪录的力量让人们在医生和患者的真实甚至是残酷的生活里思考自己的生活。
正文


 

 

 

 

层出不穷的医患纠纷、医闹事件,让医疗成为一个沉重的话题。近年来,医疗题材的影视作品开始出现在大众面前,每每备受关注,但它的真实性却又总是让人们忍不住想要吐槽。611日起,10集医疗纪录片《人间世》在上海电视台新闻频道播出,通过真实的医院的日常,告诉大众什么是医学,为什么治疗会失败,面对两难医患如何沟通和选择。尽管这部纪录片更多讲述的不是治愈的故事,但是,纪录的力量让人们在医生和患者的真实甚至是残酷的生活里思考自己的生活。

 

治愈只是“有时”

 

医学究竟是什么?

 

如果你看了第一集《急救》,也许会明白,医学未必代表着“起死回生”的奇迹,有时候,即便病因明确,治疗方案合理,治疗手段正确,患者也不一定能得到一个好结果。更遗憾的是,医生拼尽了力气,甚至没能给患者拼到一个治疗的机会。

 

32岁的朱建峰因为急性心衰被送进医院时,心跳一度停止跳动。三四名医生轮流为他进行心肺复苏二十多分钟之后,他的心脏才又重新跳动了。

 

可心脏检查报告出来以后,情况很不乐观。正常的心脏只有五十几毫米,而朱建峰的已有七十多毫米。经过医生了解,他6岁时做过一次心脏手术,3年前复查,发现主动脉瓣关闭不全,但并没有立刻手术。前两周一次严重腹泻,导致细菌通过血管感染到了心脏,引发了感染性心内膜炎。再加上本身严重不全的主动脉瓣,严重返流,造成心衰。因此,医生认为必须马上进行心脏主动脉换瓣手术。

 

然而,第二天一早,朱建峰心脏再次停跳,情况紧急,甚至已经来不及送往手术室。医生一边轮流为病人进行心肺复苏,一边在病人左腹股沟拉开口子,准备放入金属导丝,监测动脉情况。可是,动脉已经完全瘪掉了。由于心脏停跳,没有血压,血管就像泄了气的皮球没有弹性,缩在了一起。

 

朱建峰没能等到手术的那一刻。

 

不到30岁的王斌患有先天性的马凡综合征,如果没有医学干预,他的主动脉随时都会撕裂,因大出血而死亡。唯一的办法,就只有把全身的主动脉全部换成人工血管,而这个手术要把整个人的一半斜着剖开。王斌的手术虽然成功了,但第二天,他出现急性肾衰竭,不幸去世。花了十几个小时才拼下这台手术的主刀医生也不明白,这究竟是什么原因。

 

同样的病患再次出现,医生并没有因为害怕冒险而拒绝。又是一台12个小时、9名医生参与的特大手术。这一次,病人活着出院了。

 

关于医学是什么,被誉为现代医学之父的加拿大医学家William Osler爵士曾给出了一个经典的回答:“医学”就是关于不确定性的科学和概率的艺术(Medicine is a science of uncertainty and an art of probability)。医学有太多变数,有太多失败,而失败不意味着医生的努力是没有价值的。这往往是患者及其家属不太愿意思考的方向。

 

无法解释也必须解释

 

2008年和2013年,北京协和医学院人文学院教授张新庆主持过两项全国医务人员从业状况调查,结果均显示:超七成医务人员认为,因医方而诱发医患冲突的首要原因是“与患者沟通不到位”。张新庆在接受《中国科学报》记者采访时表示,如今医患之间的沟通问题已经远远超出所谓知识鸿沟的层面。

 

“在解决一般的医学难题、伦理问题的时候,医生已经逐步明确了,可以有很好的解释办法。但是,当医学的不确定性充分暴露,医疗的局限性还只有局内人知道而局外人并不知情的时候,患者与医生沟通的矛盾就上升到理念层面的认识分歧、价值取向的差异性。”张新庆说。

 

在纪录片中,5岁的王天齐因患急性肾功能衰退入院,生命危在旦夕。经过影像学和实验室检查,医生认为这不是原发性肾脏疾病引起的肾功能问题,确诊病因是首要难题。但是,如果肾脏功能持续衰退,他可能撑不到确诊的那一刻。第一次手术,医生需要一边进行活检确诊病因,一边进行透析。

 

好不容易挺过全麻的手术,医生却陷入进退两难的境地。医生判断孩子的原发病是淋巴瘤、并发症是急性肾衰竭。淋巴瘤需要是用化疗药物,但化疗药物会加重肾衰竭;肾衰需要透析,可透析会把化疗药物过滤掉。两种病症治疗相互矛盾。医生非常担心,在最初治疗的三四天里,淋巴瘤的细胞大量被化疗破坏掉以后,会加重急性肾功能不全的情况。

 

孩子的父母在重症监护室门外焦急地等待着,治疗方案不确定,不同医生的解释也常常不同。唯一确定的,是一张张需要他们签字的通知单,献血、化疗、病危……可他们担心,一旦现在签了字,到时只要医生认为有必要,就直接进行治疗,并且不需要承担后果。

 

可是,医学就是一门复杂的学科,有时候临床病情瞬息万变,像王天齐这样患有肿瘤细胞溶解综合征的患者,病情可能一小时一变,医生也面临着治疗的紧迫性和巨大的风险。多数时候,医生需要有依据才能做事,但有时面对重病患者,就得先治疗再等待依据。这是两种非常不同的治疗思路,患者应该如何做选择。

 

张新庆坦言,这一切都很难与家属解释,并获得理解。但是,必须解释。

 

医患共享决策

 

在张新庆看来,越是遇到理念层面的认识分歧、价值取向的差异性,医患之间更应该倡导一种医患共享决策的做法。“不能总把医患沟通问题当成一个前提,只承认它的客观存在,而没有行动”。

 

William Osler爵士曾经呼吁过,“更重要的是了解患有疾病的人,而不是所患的疾病”。事实上,在医疗知识和非医疗知识上,患者和医生都存在先天缺陷。医生懂得的是医学知识,包括疾病预防和治疗,而患者及其家人更懂得患者的期望、内心的需要、家庭的状况。

 

“把疾病和人结合起来,就需要双方共享信息。”张新庆说,其次是共同参与决策的过程,尽管决策建议是医生作出的,最终的决定是需要患者及其家属自主完成的。

 

37岁的陈莉莉两年来患有不明病因的妇科疾病,病理类型非常罕见。医生最初担心可能是恶性肿瘤的前兆表现,建议切除子宫。但是,在跟病人沟通中,患者鉴于自己目前的身体状态,无法接受这个建议。病理科也希望先通过手术拿到更多的标本,好明确诊断原始病灶。于是,医生和病人第一次达成一致,先手术切除宫颈进行活检。尽管切除宫颈后,病人很可能仍需切除子宫,但是双方都愿意为保全一个女性完整身体的意愿,做一次额外的努力。

 

遗憾的是,检测结果显示,病变组织已经蔓延到整个宫腔,患者家属同意再次进行全子宫切除。

 

然而,子宫化验结果显示,病人的病情超出了医生和患者的预期,恶化的风险很大。医生只在相关文献中查到6例相关病例,其中5例最终又进行了卵巢和输卵管摘除手术。医生非常清楚,摘除卵巢对一个还很年轻的女性可能造成的生理、心理的巨大影响,会诊时专家们也出现了巨大分歧。

 

在跟家属沟通过程中,医生把会诊专家的意见、文献资料的信息,逐一作了解释和分析,也坦陈了决策的两难,并尽可能满足患者家属希望再做讨论的要求。最终,患者和家属决定以保全生命为首要原则,进行双侧卵巢和输卵管摘除手术。

 

张新庆认为,尽管在这个过程中,医生受于经验的限制、医学的不确定性,也有过犹豫、茫然,治疗方案出现过反复,但是,他们与患者的沟通始终在同步进行,不仅仅是简单给出一个治疗建议,只有这样才能让患者充分理解,究竟哪一种方案对患者本人是最合适的。“说到底,医患沟通的主动权还是掌握在医生手中”。